Energy Qualification Form

1 Identification & localisation

Nom *

Prénom *

Courriel *

Téléphone *

Adresse complète (ville et code postal) *

Type de résidence

Maison Jumelée Condo Chalet

Entrée électrique

100A 200A 400A Inconnu

2 Objectifs prioritaires

Vos objectifs (classez par ordre de priorité : 1, 2, 3)

🔋 Résilience – protection contre les pannes 💰 Économies – optimisation tarifaire (Flex D, etc.) ☀️ Autonomie – production solaire et indépendance

Vous pouvez cocher plusieurs cases, nous analyserons vos priorités.

3 Appareils critiques en cas de panne

Autre équipement critique (précisez)

4 Consommation énergétique

Consommation annuelle (kWh)

Facture mensuelle moyenne ($)

Tarif actuel Hydro‑Québec

D Flex D DT Inconnu

5 Données techniques de la résidence

Type de chauffage principal

Chauffe-eau

Véhicule électrique

Oui — Niveau 2 Oui — Niveau 1 Non Prévu prochainement

Emplacement disponible pour les batteries

Garage Sous-sol Salle mécanique Extérieur À déterminer

Intérêt pour panneaux solaires

Oui Non À évaluer Déjà installés

6 Budget & échéancier

Fourchette de budget envisagée

5 000$ – 10 000$ 10 000$ – 20 000$ 20 000$ – 35 000$ 35 000$+

Échéancier du projet

Urgent (< 1 mois) Court terme (1-3 mois) Moyen terme (3-6 mois) Exploration

Financement

Comptant Financement souhaité Subventions (si disponibles) À discuter

7 Commentaires & notes additionnelles

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